A miomectomia é o tratamento conservador dos miomas uterinos mais antigo que existe. A miomectomia consiste na retirada cirúrgica dos miomas uterinos com preservação do útero. Dentre todos os métodos conservadores, a miomectomia é o mais estudado, sendo também alvo de inúmeros estudos comparativos entre os mais diversos tratamentos para os miomas. Atualmente existem três maneiras de se realizar a miomectomia: por laparotomia, por laparoscopia e por videohisteroscopia.
Por décadas a miomectomia por laparotomia, ou seja, através da abertura cirúrgica da parede abdominal, reinou como sendo a única opção no tratamento conservador dos miomas uterinos. Com a evolução da medicina e o surgimento da videoendoscopia, novas técnicas de miomectomia surgiram com a promessa de substituir a técnica por laparotomia. A laparoscopia e a videohisteroscopia surgiram quase que simultâneas na década de 80, e apresentam constante evolução, principalmente nos equipamentos e nos materiais, até os dias atuais.
A miomectomia por laparoscopia é realizada através de 3 ou 4 pequenas incisões menores que 01 centímetro na parede abdominal. A laparoscopia geralmente é indicada para miomas em pequeno número, não muito volumosos e preferencialmente intramurais, subserosos e pediculados. No entanto, dependendo da sofisticação dos equipamentos e materiais utilizados e da habilidade e experiência da equipe cirúrgica, as indicações poderão ser ampliadas, possibilitando um tratamento minimamente invasivo para o maior número de casos possível. A abordagem laparoscópica também é preferida quando existem outras doenças concomitantes, como cistos ovarianos, endometriose pélvica e comprometimento das trompas uterinas.
A miomectomia por videohisteroscopia é indicada exclusivamente para os miomas submucosos. Para indicar este procedimento, sempre preconizamos a investigação prévia da cavidade uterina através da videohisteroscopia diagnóstica. Com isso, estabelecemos um diagnóstico mais preciso, proporcionando a análise da viabilidade e da dificuldade da miomectomia por videohisteroscopia. A videohisteroscopia cirúrgica, assim como a videohisteroscopia diagnóstica, é realizada por via vaginal, com acesso à cavidade uterina através da introdução do histeroscópio no canal do colo uterino. Na cirurgia videohisteroscópica realizamos cortes, coagulações e retirada de lesões intra-uterinas, por isso a cirurgia deve sempre ser realizada em ambiente hospitalar e sob anestesia.
O tratamento cirúrgico minimamente invasivo para os miomas uterinos também trouxe uma nova perspectiva para a ginecologia moderna. Com a laparoscopia e a videohisteroscopia enormes vantagens surgiram para as mulheres, como tempo reduzido de internação hospitalar, recuperação pós-operatória mais rápida, retorno às atividades de trabalho mais precocemente e diminuição da dor pós-operatória. Mas, por estes procedimentos terem indicações relativamente precisas, uma questão ainda paira no ar: O que fazer com os casos que não se encaixam nestas indicações ou, até mesmo, em indicações de outros procedimentos como a embolização dos miomas?
Para isso, a medicina tratou de evoluir mais um pouco e novas técnicas de miomectomia por laparotomia foram reinventadas. Como variações no mesmo tema, esta técnica de miomectomia também se tornou menos invasiva; com incisões cada vez menores, com menor manipulação dos órgãos abdominais e com técnicas anestésicas mais modernas, melhores resultados e recuperação pós-operatória mais rápida também são atingidas.
Além disso, a miomectomia, até hoje temida por muitos ginecologistas, também evoluiu no quesito segurança. O exame de ressonância magnética é hoje a principal ferramenta pré-operatória da miomectomia laparotômica. Com ela é possível mapear o útero, saber a localização e o tamanho dos principais miomas e sua relação com as trompas, os ovários e outros órgãos vizinhos, como bexiga e intestino. Assim, traçamos uma estratégia de abordagem aos miomas, minimizando muito o tão temido risco da retirada do útero durante a miomectomia. E, para minimizar ainda mais este risco, também podemos lançar mão da oclusão das artérias uterinas, diminuindo a perda sanguínea durante o procedimento, além de proporcionar uma menor taxa de recidiva dos miomas uterinos após a miomectomia.
Por fim, o benefício na qual considero o mais importante desta técnica, a reconstrução uterina. Por vezes o útero pode estar bastante danificado em sua estrutura por conta dos miomas. Em pacientes que desejam engravidar, a estrutura da matriz uterina é de suma importância, tanto para obtenção quanto para manutenção da gravidez. Portanto, a reconstrução da parede uterina deve ser feita cuidadosamente, quase que de maneira artesanal, utilizando fios cirúrgicos de última geração e seguindo criteriosamente os princípios cirúrgicos de sutura do tecido uterino.
Reinventar um procedimento já consagrado pela medicina há décadas nos traz mais esperança na luta contra os miomas. Sabemos que novos tratamentos sempre surgirão e serão benvindos, pois aumentar o nosso arsenal contra os miomas é necessário. Mas também devemos saber que, abandonar técnicas antigas nem sempre é o melhor caminho. A história já nos provou que aliar o conhecimento antigo aos avanços da tecnologia parece uma solução, na maioria das vezes, bastante promissora.
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